Законодательство Приморского края Приморский край Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления ПРИКАЗ департамента здравоохран. адм. края от 07.09.2005 № 355-о и ТУ ФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Приморскому краю от 05.09.2005 № 111 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ПРИКАЗА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ОТ 16 АВГУСТА 2004 Г. № 83 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЕЙ ВРЕДНЫХ И (ИЛИ) ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ И РАБОТ, ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОТОРЫХ ПРОВОДЯТСЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ (ОБСЛЕДОВАНИЯ), И ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭТИХ ОСМОТРОВ (ОБСЛЕДОВАНИЙ)" И ВВЕДЕНИЕ В ДЕЙСТВИЕ ЕДИНЫХ ФОРМ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ" Официальная публикация в СМИ: публикаций не найдено ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ПРИМОРСКОМУ КРАЮ 5 сентября 2005 г. № 111 ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ 7 сентября 2005 г. № 355-о ПРИКАЗ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ПРИКАЗА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ОТ 16 АВГУСТА 2004 Г. № 83 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЕЙ ВРЕДНЫХ И (ИЛИ) ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ И РАБОТ, ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОТОРЫХ ПРОВОДЯТСЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ (ОБСЛЕДОВАНИЯ), И ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭТИХ ОСМОТРОВ (ОБСЛЕДОВАНИЙ)" И ВВЕДЕНИЕ В ДЕЙСТВИЕ ЕДИНЫХ ФОРМ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ" На основании статьи 213 Трудового кодекса РФ, Постановления Правительства Российской Федерации от 27.10.2003 № 646 "О вредных и (или) опасных производственных факторах и работах, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих осмотров (обследований)" и во исполнение приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 августа 2004 г. № 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" и от 16.05.2005 № 338 "О внесений изменений в приложение № 2 к приказу МЗ и СР РФ от 16.08.2004 № 83 "Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" приказываем: 1. Утвердить единые формы: 1.1. Перечень контингентов лиц, подлежащих периодическим (предварительным) медицинским осмотрам (обследованиям) (Приложение № 1). 1.2. Список работников предприятия, подлежащих периодическим (предварительным) медицинским осмотрам (обследованиям) (Приложение № 2). 1.3. Заключительный акт по результатам периодического (предварительного) медицинского осмотра (обследования) работников предприятия с приложениями (Приложение № 3 и приложения к нему № 3а - 3з). 2. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения края: 2.1. Обеспечить оформление заключительного акта по результатам медицинского осмотра (обследования) в соответствии с утвержденными формами. 2.2. Направлять работника в установленном порядке в месячный срок в Краевой центр профпатологии на базе ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" на экспертизу связи заболевания с профессией при выявлении подозрения на наличие профессионального заболевания при проведении периодического медицинского осмотра (обследования). 2.3. Вносить данные углубленного обследования в Краевом центре профпатологии на базе ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" в медицинскую карту работника и в заключительный акт по результатам медицинского осмотра (обследования). 2.4. Предоставлять заключительный акт по результатам медицинского осмотра (обследования) в течение 30 дней в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и в Краевой центр профпатологии на базе ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн". 3. Начальнику ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" (Приходько В.Н.): 3.1. Обобщать и анализировать результаты периодических медицинских осмотров (обследований), проведенных в течение года на территории Приморского края, и предоставлять ежегодный отчет в установленном порядке в департамент здравоохранения Администрации Приморского края и копии в Территориальное управление Роспотребнадзора по Приморскому краю. 3.2. Обобщать и анализировать результаты периодических медицинских осмотров (обследований) лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда пять лет и более, проведенных в течение года в условиях Краевого центра профпатологии, и предоставлять ежегодный отчет в установленном порядке в департамент здравоохранения Администрации Приморского края и в копии в Территориальное управление Роспотребнадзора по Приморскому краю. Руководитель Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Приморскому краю Д.В.МАСЛОВ Руководитель департамента здравоохранения Администрации Приморского края В.Г.УШАКОВ Приложение № 1 к приказу ТУ Роспотребнадзора по ПК от 05.09.2005 № 111 и ДЗАПК от 07.09.2005 № 355-о СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Специалист Территориального органа Руководитель предприятия Роспотребнадзора по Приморскому краю ________________________ ________________________ "___" __________________ "___" __________________ Перечень контингентов лиц, подлежащих предварительным и периодическим медицинским осмотрам Объект ___________________________________________________________ Адрес ____________________________________________________________ Телефон, факс ____________________________________________________ ФИО руководителя _________________________________________________ Основание: - ст. ст. 11, 34 Федерального закона от 30.03.99 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"; - Приказ МЗ и СР РФ от 16.08.2004 № 83 "Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)"; - Приказ МЗ и СР РФ от 16.05.2005 № 338 "О внесении изменений в приложение № 2 к приказу МЗ и СР РФ от 16.08.2004 № 83 "Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)". Всего на объекте работает ___________ человек, из них женщин ____________ человек. С вредными условиями труда всего ________ человек, из них женщин ________ человек; с вредными условиями труда пять лет и более всего ____________ человек, из них женщин ___________ человек. Профбольных всего ____________ человек, из них женщин ___________ человек; профбольных с процентом утраты трудоспособности __________ человек. Инвалидов всего ____________ человек, в том числе по группам (I, II, III) _________________________; из них женщин ___________ человек. В том числе инвалидов по профзаболеванию всего ___________ человек, по группам (I, II, III) __________________________ человек. Подростков _________________ человек, из них женщин ____________ человек. Режим работы: ___________________________________________________. ----T-------T---------T----------------------T----------------T---------T-------------T-------------¬ ¦ № ¦Участок¦Профессия¦Количество работающих ¦Профессиональная¦ Шифр ¦Периодичность¦Периодичность¦ ¦п/п¦ ¦ +-----T------T---------+ вредность ¦ проф. ¦ м/о ¦м/о в центре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦В т.ч.¦В т.ч. во¦ ¦вредности¦ ¦профпатологии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦женщин¦ вредных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦условиях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пять и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------- Примечание. Лица, не достигшие возраста 21 года, проходят периодический медицинский осмотр ежегодно. Приложение № 2 к приказу ТУ Роспотребнадзора по ПК от 05.09.2005 № 111 и ДЗАПК от 07.09.2005 № 355-о СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Специалист Территориального органа Руководитель предприятия Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ___________________ (ФИО) ___________________ (ФИО) "___" ___________________ "___" ___________________ СПИСОК лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам в ________г. на предприятии ___________________________________________________ ----T-------T-----------T--------T---------T-------------T-------------T---------T----------¬ ¦N№ ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия¦Профвредность¦ Шифр ¦ Стаж в ¦ Дата ¦ ¦пп ¦участок¦(полностью)¦рождения¦ ¦ ¦профвредности¦ данной ¦последнего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессии¦ м/о, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ каком ЛПУ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ 1 ¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------- Приложение № 3 к приказу ТУ Роспотребнадзора по ПК от 05.09.2005 № 111 и ДЗАПК от 07.09.2005 № 355-о Заключительный акт комиссии от ___________________________ 20__ г. Наименование по результатам периодического (предварительного) лечебно-профилактического учреждения медицинского осмотра лиц, работающих на предприятии полностью, ___________________________________________________ почтовые реквизиты ___________________________________________________ (штамп) ___________________________________________________ ___________________________________________________ (наименование объекта) Медицинский осмотр (обследование) работников предприятия проведен согласно требованиям Приказа МЗ и СР РФ от 16.08.2004 № 83, Приказа МЗ и СР РФ от 16.05.2005 № 338 и в соответствии с лицензией на работы и услуги по экспертизе профпригодности и проведению предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) ЛПУ № _________________ от _______________________, срок действия которой до _________________________________________ Нами: 1. Председателем медицинской комиссии ЛПУ (ФИО, должность) ______________________________________________________________ 2. Представителем администрации ЛПУ (ФИО, должность) ______________________________________________________________ 3. Представителем Территориального органа Роспотребнадзора по Приморскому краю (ФИО, должность) ______________________________________________________________ 4. Представителем администрации предприятия (ФИО, должность) ______________________________________________________________ обобщены результаты медицинского осмотра работников предприятия. Установлено следующее: Медицинский осмотр проведен медицинской комиссией в составе: Терапевт ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных ______________, из них женщин __________________ Невропатолог ____________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных _____________, из них женщин _________________ Отоларинголог ___________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных _____________, из них женщин _________________ Офтальмолог _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных ______________, из них женщин _________________ Дерматовенеролог ________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных _____________, из них женщин _________ Хирург __________________________________________________________________________ (Ф.И.О.. год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных ______________, из них женщин _________ Гинеколог _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных ___________________________________ Стоматолог ______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных _____________, из них женщин _________ По показаниям: Уролог __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных ______________, из них женщин _________ Онколог _________________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных _____________, из них женщин _________ Психиатр ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных _____________, из них женщин _________ Эндокринолог ____________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных _______________, из них женщин __________ Нарколог ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии) Количество осмотренных ______________, из них женщин _________ Проведены виды и объемы необходимых исследований с учетом специфики действующих производственных факторов: - Общий анализ крови: необходимое количество ____________, проведено __________ - Определение эритроцитов: необходимое количество ________, проведено _________ - Определение тромбоцитов: необходимое количество ________, проведено _________ - Определение ретикулоцитов: необходимое количество ________, проведено _______ - Определение эритроцитов с базофильной зернистостью: необходимое количество _______________________, проведено ___________________ - Лейкоцитарная формула: необходимое количество _________, проведено __________ - Определение телец Гейнца: необходимое количество ________, проведено ________ - ЭДС: необходимое количество ___________________, проведено __________________ - Исследование крови по реакции Хеддельсона: необходимое количество _______________________, проведено ___________________ - Исследование билирубина: необходимое количество ________, проведено _________ - Исследование АЛТ: необходимое количество _____________, проведено ___________ - Исследование щелочной фосфатазы: необходимое количество _____, проведено ____ - Определение метгемоглобина: необходимое количество ________, проведено ______ - Определение активности холинэстеразы: необходимое количество __, проведено __ - Анализ мочи общий: необходимое количество _________, проведено ______________ - Анализ мочи на ртуть: необходимое количество _________, проведено ___________ - Анализ мочи на содержание металлов (по показаниям с указание наименования металла): необходимое количество ______________________, проведено ____________________ - Анализ мочи на содержание копропорфирина в моче (или дельта-аминолевулиновой кислоты): необходимое количество ________________, проведено ________________ - Исследование на гельминты: необходимое количество _____, проведено __________ - Крупнокадровая флюорография: необходимое количество _____, проведено ________ - Рентгенография органов грудной клетки: необходимое количество __________________, проведено ________________________ - Рентгенография трубчатых костей: необходимое количество ____, проведено _____ - Рентгенография кистей: необходимое количество ____________, проведено _______ - Рентгенография челюстей (при работе с желтым фосфором): необходимое количество _________________________, проведено _________________ - Рентгенография опорно-двигательного аппарата: необходимое количество __________________________, проведено ________________ - Исследование ФВД: необходимое количество _____________, проведено ___________ - Электрокардиография: необходимое количество _____________, проведено ________ - Динамометрия: необходимое количество _________________, проведено ___________ - РВГ периферических сосудов: необходимое количество ________, проведено ______ - Термометрия с холодовой нагрузкой: необходимое количество ____, проведено ___ - Вибрационная чувствительность: необходимое количество _______, проведено ____ - Исследование остроты зрения: необходимое количество ________, проведено _____ - Исследование глазного дна: необходимое количество __________, проведено _____ - Исследование полей зрения: необходимое количество __________, проведено _____ - Скиаскопия: необходимое количество___________________, проведено ____________ - Рефрактометрия: необходимое количество ________________, проведено __________ - Определение объема аккомодации: необходимое количество _____, проведено _____ - Исследование форий: необходимое количество _____________, проведено _________ - Определение глазного давления: необходимое количество ______, проведено _____ - Определение цветоощущения: необходимое количество _______, проведено ________ - Биомикроскопия глаза: необходимое количество ____________, проведено ________ - Исследование вестибулярного аппарата: необходимое количество __, проведено __ - Аудиометрия: необходимое количество _________________, проведено ____________ - Электронейромиография (по показаниям): проведено ____________________________ - Цистоскопия (по показаниям): проведено ______________________________________ Примечание. рекомендуется заключение договоров с другими ЛПУ или центром профпатологии в случае невозможности проведения в ЛПУ всех необходимых видов обследований с учетом специфики действующих производственных факторов. 1. По плану подлежало осмотру всего_______, из них женщин _______; по уточненному плану всего___________, из них женщин ____________; лиц, работающих во вредных условиях труда пять лет и более, всего ___________________________, из них женщин ________________; 1.1. Количество осмотренных всего________, из них женщин ________; 1.2. Осмотрено лиц, работающих во вредных условиях труда пять лет и более, всего _____________________________, из них женщин; 1.3. Процент охвата осмотрами _______%, в том числе женщин ______% 1.4. Процент охвата осмотрами лиц, работающих во вредных условиях труда пять лет и более, _____________________________%, в том числе женщин ______________% 1.5. Количество недоосмотренных _______ (указать поименный список) Причины __________________________________________________________________ В результате осмотра выявлено: 2.1. Количество лиц, признанных годными к работе в своей профессии _____________ 2.2. Количество лиц с подозрением на профинтоксикацию или профессиональное заболевание, выявленных впервые (список лиц согласно приложению № 3а): Всего___________________, из них женщин ______________________ 2.3. Количество лиц, направленных в центр профпатологии для решения экспертных вопросов: __________________________________________________________________ (список лиц согласно приложению № 3б) 2.4. Количество лиц, получивших инвалидность по профессиональному заболеванию впервые и/или ранее по результатам предыдущих медосмотров: _____________________________________________________ (список лиц согласно приложению № 3в) 2.5. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу вследствие профессионального заболевания (признаки прогрессирования профессионального заболевания): __________________________________________________________________ (список лиц согласно приложению № 3г) 2.6. Количество лиц с общими заболеваниями, выявленными впервые __________, из них: 2.6.1. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе по состоянию здоровья на другую работу с исключением противопоказанных факторов, ______________________________________ 2.6.2. Количество лиц, нуждающихся во временном переводе по состоянию здоровья на другую работу с исключением противопоказанных производственных факторов, _____________________ (список лиц согласно приложению № 3д) 2.7. Количество лиц, подлежащих направлению в бюро МСЭ для установления группы инвалидности по общему заболеванию: __________________________________________________________________ (список лиц согласно приложению № 3е) 2.8. Количество лиц, подлежащих направлению: 2.8.1. На лечение в другие ЛПУ: _________________________________ (список лиц согласно приложению № 3ж) 2.8.2. На санаторно-курортное лечение, в санаторий профилакторий: __________________________________________________________________ (список лиц согласно приложению № 3з) 2.9. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании, спецпитании (согласно отраслевым нормам, условиям коллективного договора): __________________________________________________________________ 3. Проведено выполнение заключительного акта медицинской комиссии за _________ год. Примечание. результаты выполнения рекомендаций заключительного акта периодического медицинского осмотра за предыдущий год оформляются в виде приложения-справки конкретно по каждому пункту акта и работнику с указанием документов, подтверждающих выполнение (приказы по предприятию, справки КЭК ЛПУ, заключения центра профпатологии и др.). 4. По результатам периодического медицинского осмотра (обследования) комиссией даны следующие рекомендации по комплексу оздоровительных мероприятий на объекте (по каждому пункту акта): 4.1. Руководителю предприятия: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подписи: Руководитель ЛПУ Представитель Руководитель территориального органа предприятия Роспотребнадзора по _____________ (ФИО) Приморскому краю __________ (ФИО) (подпись) (подпись) ______________ (ФИО) (подпись) Председатель Представитель медицинской комиссии ЛПУ предприятия _____________ (ФИО) __________ (ФИО) (подпись) (подпись) МП МП МП Приложение № 3а к заключительному акту по результатам медосмотра СПИСОК РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ПРОФИНТОКСИКАЦИЮ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ВЫЯВЛЕННЫХ ВПЕРВЫЕ В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2.2 ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО АКТА МЕДОСМОТРА ОТ ________________ 20____ Г. ---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-----------------T------------¬ ¦№ ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦ ¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦профпригодности, ¦ медосмотра,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата и № решения ¦рекомендации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КЭК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(годен, не годен)¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------- Приложение № 3б к заключительному акту по результатам медосмотра СПИСОК РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫХ В ЦЕНТР ПРОФПАТОЛОГИИ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ЭКСПЕРТНЫХ ВОПРОСОВ В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2.3 ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО АКТА МЕДОСМОТРА ОТ ________________ 20___ Г. ---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-----------------T------------¬ ¦№ ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦ ¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦профпригодности, ¦ медосмотра,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата и № решения ¦рекомендации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КЭК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(годен, не годен)¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------- Приложение № 3в к заключительному акту по результатам медосмотра СПИСОК РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ, ПОЛУЧИВШИХ ИНВАЛИДНОСТЬ ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ ВПЕРВЫЕ/РАНЕЕ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДЫДУЩИХ МЕДОСМОТРОВ) В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2.4 ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО АКТА МЕДОСМОТРА ОТ _________________ 20__ Г. ---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-------------------T------------¬ ¦№ ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦ ¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦ профпригодности, ¦ медосмотра,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата и результат ¦рекомендации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦освидетельствования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в бюро МСЭ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------- Приложение № 3г к заключительному акту по результатам медосмотра СПИСОК РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПЕРЕВОДЕ НА ДРУГУЮ РАБОТУ, ВСЛЕДСТВИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (С ПРИЗНАКАМИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ) В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2.5 ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО АКТА МЕДОСМОТРА ОТ __________________ 20___ Г. ---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-------------------T------------¬ ¦№ ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦ ¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦ профпригодности, ¦ медосмотра,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата и результат ¦рекомендации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦освидетельствования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в бюро МСЭ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------- Приложение № 3д к заключительному акту по результатам медосмотра СПИСОК РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ, ВЫЯВЛЕННЫХ С ОБЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВПЕРВЫЕ В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТАМИ 2.6, 2.6.1, 2.6.2 ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО АКТА МЕДОСМОТРА ОТ __________________ 20___ Г. ---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-----------------T------------¬ ¦№ ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦ ¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦профпригодности, ¦ медосмотра,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата и № решения ¦рекомендации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КЭК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(годен, не годен)¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------- Приложение № 3е к заключительному акту по результатам медосмотра СПИСОК РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ, ПОДЛЕЖАЩИХ НАПРАВЛЕНИЮ В БЮРО МСЭ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ ПО ОБЩЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2.7 ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО АКТА МЕДОСМОТРА ОТ __________________ 20___ Г. ---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-----------------T------------¬ ¦№ ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦ ¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦профпригодности, ¦ медосмотра,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата и № решения ¦рекомендации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КЭК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(годен, не годен)¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------- Приложение № 3ж к заключительному акту по результатам медосмотра СПИСОК РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ЛЕЧЕНИЕ В ДРУГИЕ ЛПУ В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2.8.1 ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО АКТА МЕДОСМОТРА ОТ __________________ 20___ Г. ---T-------T-----------T--------T----------T--------------T------------T------------¬ ¦№ ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦Наименование¦ Результат ¦ ¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦ ЛПУ ¦ медосмотра,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рекомендации¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------- Приложение № 3з к заключительному акту по результатам медосмотра СПИСОК РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ, НУЖДАЮЩИХСЯ В НАПРАВЛЕНИИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, В САНАТОРИЙ-ПРОФИЛАКТОРИЙ, В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2.8.2 ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО АКТА МЕДОСМОТРА ОТ __________________ 20__ Г. ---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-----------------¬ ¦№ ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦Профиль санатория¦ ¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦или профилактория¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------------ ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ Совместного Приказа "Об организации работы по выполнению приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 августа 2004 г. № 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" и введение в действие единых форм на территории Приморского края" ---------------------------------T--------T-------¬ ¦ Должность, Ф.И.О. ¦ Дата ¦Подпись¦ +--------------------------------+--------+-------+ ¦Заместитель руководителя ¦05.09.05¦ ¦ ¦Территориального управления ¦ ¦ ¦ ¦Роспотребнадзора по Приморскому ¦ ¦ ¦ ¦краю Нечухаева Е.М. ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+-------+ ¦Начальник управления организации¦04.09.05¦ ¦ ¦медицинской помощи населению ¦ ¦ ¦ ¦Горшунова Г.П. ¦ ¦ ¦ L--------------------------------+--------+-------- ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru